こうのとりコースをご利用の場合

• ○必ず事前に下記登録フォームから登録をお願いします。
• ○出産予定日、産院、緊急連絡先などを登録いただくことで、
  陣痛時の妊婦さんの負担が少なく、スムースな送迎が行えます。

お名前*
住所*
電話番号*
メールアドレス*	確認メールが届きます。迷惑メールの設定をしている方は確認をお願いします。
緊急連絡先*	お名前 電話番号
出産予定日*
出産予定病院*
病院住所*
病院電話番号*	昼間番号* 夜間番号*
検診病院*	出産される病院と同じ場合は「同上」とご記入ください
備考	配車時のご要望などございましたらご記入ください